فرم اولیه طرح شکایات

نسبت گزارشگر با بیمار:
نام:*
نام خانوادگی:*
تخصص:
استان:
شهر*
آدرس:
تلفن همراه:*
تلفن ثابت:*
ایمیل:
نام مرکز درمانی:
شماره تماس مرکز درمانی:
شرح شکایت (نحوه بسته بندی/عارضه داروئی):*
ارسال مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
ارسال مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
ارسال مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
Phone
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .