English
فارسی
English
Call Us : (+98) 031-37252900
Email: info@aminpharma.com
Facebook
Twitter
Google+
Dribble
Vimeo
Home
Product
Product List
medicines
Herbal Medicine
Nutritional supplements
contact us
about us
Export
about us
contact us
Team Member
Career Opportunities
Contract Manufacturing
SMF & GMP
News
Radio and television interview
Gallery
Registration of complications and drug complaints
ثبت عوارض و شکایات دارو
آیا به سازمانADR گزارش شده است ؟
بله
خیر
( در صورت خیر میتوانید به صورت آنلاین به سایتhttp://fda.gov.ir/form_show/171 مراجعه کرده و به سازمان غذا و دارو گزارش دهید.)
مشخصات بیماری که عارضه را تجربه کرده است:
نام و نام خانوادگی :
*
سن :
وزن بیمار (حدودی) :
جنس :
مذکر
مؤنث
محل سکونت (استان/شهر) :
سابقه بیماری:
*
بله
خیر
اطلاع ندارم
( در صورت جواب مثبت لطفا موارد را یادداشت بفرمائید.)
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار:
*
اطلاع دارم
اطلاع ندارم
(در صورت مطلع بودن یادداشت بفرمائید)
مشخصات داروی شرکت امین که مشکوک به ایجاد عارضه می باشد:
نام دارو:
قدرت دارو:
شکل دارو (قرص/کپسول/سافت ژل/ شربت/ قطره/ سوسپانسیون:
نحوه مصرف:
شماره سري ساخت:
دلیل مصرف:
عارضه یا عوارض دارویی مشاهده شده :
عارضه یا عوارض دارو:
تاریخ شروع عارضه:
تاریخ اتمام عارضه:
آیا عارضه دارو منجر به مرگ شده است؟
خیر
بله
عارضه منجر به بستری شدن بیمار در بیمارستان شده است؟
بله
خیر
اطلاع ندارم
چه درمان هایی در بیمارستان برای بیمار صورت گرفته است؟
• لیست داروهایی که به طور همزمان با این دارو مصرف می شدند:
1- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
2- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
3- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
4- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
• توضیحات بیشتر در مورد عارضه دارویی مشاهده شده( آیا عارضه پایان یافته است ؟)
در صورت امکان لطفا جواب آزمایشات مربوطه را آپلود کنید
فایل
مشخصات فرد گزارش کننده:
نام و نام خانوادگی:
آدرس:
شغل:
داروساز
پزشک
پرستار
سایر مشاغل
ایمیل:
شماره تماس:
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.