فرم ثبت شکایات داروئی

نام و نام خانوادگی:*
شماره تماس:*
استان:*
شهر:*
نام محصول مورد شکایت:*
شکل دارو :*
- قرص
- کپسول
- سافت ژل
- شربت
- قطره
- سوسپانسیون
قدرت دارو:*
شماره سریال/ بچ:*
تاریخ ساخت:*
تاریخ انقضا:*
شرح شکایت:*
مدارک (حداکثر 5 مگابایت):
فایل ها را به اینجا بکشید
Name
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .