فارسی
فارسی
English
تماس با ما : 2-03137480170
ایمیل: Info@aminpharma.com
Instagram
صفحه اصلی
محصولات
لیست کلی محصولات
داروهای شیمیایی
داروهای گیاهی
مکمل غذایی
بورس
صادرات
شرکت های توزیع
پرسش و پاسخ
درباره ما
تماس با ما
هیأت مدیره و مدیران ارشد
تولید قراردادی
استخدام
وب سایت های مرتبط
فرم شکایات
فرم ثبت شکایات داروئی
فرم اولیه طرح شکایات
ثبت عوارض و شکایات دارو
اخبار
گالری
ثبت عوارض و شکایات دارو
ثبت عوارض و شکایات دارو
آیا به سازمانADR گزارش شده است ؟
بله
خیر
( در صورت خیر میتوانید به صورت آنلاین به سایتhttp://fda.gov.ir/form_show/171 مراجعه کرده و به سازمان غذا و دارو گزارش دهید.)
مشخصات بیماری که عارضه را تجربه کرده است:
نام و نام خانوادگی :
*
سن :
وزن بیمار (حدودی) :
جنس :
مذکر
مؤنث
محل سکونت (استان/شهر) :
سابقه بیماری:
*
بله
خیر
اطلاع ندارم
( در صورت جواب مثبت لطفا موارد را یادداشت بفرمائید.)
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار:
*
اطلاع دارم
اطلاع ندارم
(در صورت مطلع بودن یادداشت بفرمائید)
مشخصات داروی شرکت امین که مشکوک به ایجاد عارضه می باشد:
نام دارو:
قدرت دارو:
شکل دارو (قرص/کپسول/سافت ژل/ شربت/ قطره/ سوسپانسیون:
نحوه مصرف:
شماره سري ساخت:
دلیل مصرف:
عارضه یا عوارض دارویی مشاهده شده :
عارضه یا عوارض دارو:
تاریخ شروع عارضه:
تاریخ اتمام عارضه:
آیا عارضه دارو منجر به مرگ شده است؟
خیر
بله
عارضه منجر به بستری شدن بیمار در بیمارستان شده است؟
بله
خیر
اطلاع ندارم
چه درمان هایی در بیمارستان برای بیمار صورت گرفته است؟
• لیست داروهایی که به طور همزمان با این دارو مصرف می شدند:
1- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
2- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
3- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
4- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
• توضیحات بیشتر در مورد عارضه دارویی مشاهده شده( آیا عارضه پایان یافته است ؟)
در صورت امکان لطفا جواب آزمایشات مربوطه را آپلود کنید
فایل
مشخصات فرد گزارش کننده:
نام و نام خانوادگی:
آدرس:
شغل:
داروساز
پزشک
پرستار
سایر مشاغل
ایمیل:
شماره تماس:
Email
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .